Síntese

No último dia 27 de fevereiro, o Superior Tribunal de Justiça conheceu o Agravo em Recurso Especial nº 1.396.647-PR, e deu provimento ao Recurso Especial para afastar a obrigação do plano de saúde de reembolsar, ainda que parcialmente, valores despendidos por beneficiário com tratamento fora da área de abrangência.

Conforme previsão da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde devem garantir o reembolso de despesas, nos limites das obrigações contratuais, pagas pelos seus beneficiários com tratamentos médicos realizados em casos caracterizados como de urgência ou emergência em instituições hospitalares não credenciadas ou fora da área de abrangência.

Sendo assim, a fim de se garantir a transparência nas informações contratuais, os planos de saúde dispõem expressamente em seus contratos, além do local da prestação dos serviços (área de abrangência), que as condições de reembolso de despesas ocorrem nos casos exclusivos de urgência ou emergência e quando comprovadamente impossível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados.

No caso em comento, o beneficiário ajuizou ação em desfavor da operadora de plano de saúde buscando o ressarcimento de valores despendidos com tratamento para seu filho realizado fora do Estado do Paraná, sob a alegação de que não haveria nenhuma clínica apta na área de abrangência da operadora.

O juízo de primeira instância entendeu por julgar parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando que o reembolso fosse limitado ao valor que seria pago dentro da rede credenciada e afastou o pedido de indenização por danos morais. Irresignado, o autor interpôs Recurso de Apelação e a operadora ofereceu Recurso Adesivo.

No Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, o I. Desembargador Relator determinou a expedição de ofício às clínicas indicadas pelo plano de saúde para que informassem se no mês de março de 2012, período do tratamento, eram de fato credenciadas à operadora. O retorno dos ofícios confirmou que haviam recursos credenciados na cidade de Londrina, área de abrangência da operadora.

Em julgamento, o Recurso de Apelação do autor foi desprovido e foi dado parcial provimento ao Recurso da operadora. Contudo, diante da prolação do acórdão, a operadora entendeu que o aresto ofendeu legislação federal e divergiu dos precedentes da Corte, razão pela qual opôs embargos de declaração e posteriormente manejou Recurso Especial, ao qual foi negado seguimento. Por fim, a operadora interpôs o Agravo em Recurso Especial que gerou a decisão em comento.